НАГРАДНОЙ ЛИСТ
        для представления к награждению медалью Краснодарского края
                          "Родительская доблесть"

_________________________________________________________________________
                      (субъект Российской Федерации)

                  1. Сведения о матери (усыновительнице)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Должность, место работы _________________________________________________
                          (точное наименование организации с указанием
_________________________________________________________________________
               организационно-правовой формы и должности)
Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________
              (число, месяц, год)                  (субъект Российской
_________________________________________________________________________
                  Федерации, муниципальное образование)
Образование _____________________________________________________________
                  (наименование учебного заведения, год окончания)
_________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание ___________________________________________
Какими государственными наградами награждена и даты награждений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Какими  ведомственными,  региональными  наградами   награждена   и   даты
награждений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                     2. Сведения об отце (усыновителе)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Должность, место работы _________________________________________________
                          (точное наименование организации с указанием
_________________________________________________________________________
               организационно-правовой формы и должности)
Дата рождения ___________________ Место рождения ________________________
              (число, месяц, год)                  (субъект Российской
_________________________________________________________________________
                  Федерации, муниципальное образование)
Образование _____________________________________________________________
                  (наименование учебного заведения, год окончания)
_________________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание ___________________________________________
Какими государственными наградами награжден и даты награждений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Какими  ведомственными,  региональными   наградами   награжден   и   даты
награждений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                            3. Общие сведения
Домашний адрес __________________________________________________________
Свидетельство о заключении брака N _____ от "__" ________________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
                              (кем выдано)

      4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению медалью
               Краснодарского края "Родительская доблесть"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдан)	Род занятий	

					

Сведения  в  соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета,  иных
актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения
органа муниципального образования
______________________________________  _________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                      М.П.
"__" ___________ 20__ г.                _________________________________
                                                    (подпись)

           5. Основания для представления к награждению медалью
                Краснодарского края "Родительская доблесть"

Кандидатура(ы) __________________________________________________________
                            (фамилия, инициалы награждаемых)
Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению _________________________
                                                  (наименование органа
_________________________________________________________________________
                       муниципального образования)

Глава муниципального образования
______________________________________  _________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                      М.П.
"__" ___________ 20__ г.                _________________________________
                                                    (подпись)

Руководитель органа социальной защиты
населения муниципального образования
______________________________________  _________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                      М.П.
"__" ___________ 20__ г.                _________________________________
                                                    (подпись)

Руководитель отдела (управления)
здравоохранения муниципального образования
______________________________________  _________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                      М.П.
"__" ___________ 20__ г.                _________________________________
                                                    (подпись)

Руководитель отдела (управления)
образования муниципального образования
______________________________________  _________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                      М.П.
"__" ___________ 20__ г.                _________________________________
                                                    (подпись)

Руководитель органа опеки и попечительства
муниципального образования
______________________________________  _________________________________
                                               (фамилия, инициалы)
                                      М.П.
"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                                                    (подпись)

Руководитель департамента
семейной политики
Краснодарского края	Т.Ф. Ковалева