Главе муниципального образования
Кавказский район
В.Н Очкаласову

(Ф.И.О. заявителя)

Прошу рассмотреть возможность выдачи специальный пропуск

____________________________________________________________________
/полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма/

____________________________________________________________________
           ИНН                                    ОКВЭД
____________________________________________________________________
Вид деятельности
____________________________________________________________________
Место нахождения:
____________________________________________________________________
ФИО руководителя:
____________________________________________________________________
Контактный телефон:
____________________________________________________________________
E-mail:
____________________________________________________________________
Место осуществления деятельности:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование необходимости осуществления деятельности
(в свободной форме):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Штатная численность работников:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Количество привлекаемых работников:
____________________________________________________________________
Гарантирую обеспечение выполнения требований и рекомендаций
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по профилактике, предупреждению
распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) среди
работников, выполнение санитарногигиенических и противоэпидемических
мероприятий в организации.

"___"____________ 2020 г.  __________________________Должность / ФИО

    м.п.(при наличии)